Assurance automobile

Soumission en ligne

Afin de bien établir la prime applicable pour votre assurance automobile, il est important de répondre à toutes les questions. Un courtier d'assurance vous contactera afin de vous faire connaître la prime annuelle.

Prénom et nom du propriétaire du véhicule : *

Adresse - Rue : *

Ville : *

Code postal : *

Meilleur moment pour vous rejoindre (jour) :

Meilleur moment pour vous rejoindre (heure) :

Ou autre, indiquez votre choix :

Téléphone à la maison : *

Téléphone au travail :

Votre courriel :

Nous aimerions connaître le nom de la personne qui vous réfère à nos bureaux :

Présentement vous détenez un contrat d'assurance automobile auprès de quel assureur :

Date d'expiration de votre contrat d'assurance (jour/mois/année) :

Depuis combien d'année consécutive détenez-vous de l'assurance automobile ? *

Description du véhicule #1

Année de votre véhicule : *

Marque de votre véhicule : *

Modèle de votre véhicule : *

Nombre de portes : *

Numéro de série :

Valeur du véhicule à l'état neuf : *

Usage principal du véhicule : *

Est-il loué ou acheté ? Véhicule loué Véhicule acheté *

Est-il modifié (radio, peinture, carosserie, etc...) ? Oui Non *

Si oui, description et valeur des modifications :

Kilomètrage annuel : *

Kilomètrage pour se rendre au travail (aller seulement) : *

Est-ce que le véhicule est muni d'un système anti-vol ? *

Protections

Tous les contrats d’assurance habitation comportent des limitations particulières pour certains articles.

Responsabilité civile : *

Tous risques - franchise :

Collision - franchise :

Accident sans collision ni versement - franchise :

Assurance individuelle ou de personne :

Privation de jouissance : Oui Non *

Responsabilité pour des dommages occasionnés aux automobiles n'appartenant pas à l'assuré : Oui Non *

Avez-vous un deuxième véhicule ? Oui Non *

Description du véhicule #2

Année de votre véhicule :

Marque de votre véhicule :

Modèle de votre véhicule :

Nombre de portes :

Numéro de série :

Valeur du véhicule à l'état neuf :

Usage principal du véhicule :

Est-il loué ou acheté ? Véhicule loué Véhicule acheté

Est-il modifié (radio, peinture, carosserie, etc...) ? Oui Non

Si oui, description et valeur des modifications :

Kilomètrage annuel :

Kilomètrage pour se rendre au travail (aller seulement) :

Est-ce que le véhicule est muni d'un système anti-vol ?

Protections

Tous les contrats d’assurance habitation comportent des limitations particulières pour certains articles.

Responsabilité civile :

Tous risques - franchise :

Collision - franchise :

Accident sans collision ni versement - franchise :

Assurance individuelle ou de personne :

Privation de jouissance : Oui Non

Responsabilité pour des dommages occasionnés aux automobiles n'appartenant pas à l'assuré : Oui Non

Conducteur #1

Prénom et nom du conducteur : *

Date de naissance (jj/mm/aaaa) : *

Sexe : Féminin Masculin *

État civil : Célibataire
Conjoint(e) de fait
Marié(e)
*

Profession - occupation : *

Employeur :

En quelle année avez-vous obtenu votre permis de conduire du Québec ? *

Combien de contraventions pour infraction au code de la route avez-vous eues au cours des 3 dernières années (excluant les stationnements) ? *

Avez-vous eu une suspension de votre permis de conduire au cours des 6 dernières années ? Oui Non *

Si oui, SVP indiquer la raison, la date de suspension ainsi que la date de remise en vigueur de votre permis :

Avez-vous des réclamations à votre dossier au cours des 6 dernières années (accident, vandalisme, bris de vitre, etc…) ? Oui Non *

Si oui, SVP indiquer la date du sinistre, le niveau de responsabilité (0%, 50%, 100%) et une courte description de la réclamation :

Avez-vous été annulé ou refusé par un assureur au cours des 3 dernières années ? Oui Non *

Si oui, SVP indiquer la raison et le nom de l'assureur :

Nous tenons à vous aviser qu'un dossier criminel peut affecter le dossier d'assurance. Avez-vous un dossier criminel (plumitif) ? Oui Non *

Si oui, SVP indiquer la date et la raison de votre dossier :

Êtes-vous membre de la FADOQ (Fédération Age d'Or du Québec pour les 50 ans et plus) ? Oui Non *

Y-a-t-il d'autre conducteur ? Oui Non *

Conducteur #2

Prénom et nom du conducteur :

Date de naissance (jj/mm/aaaa) :

Sexe : Féminin Masculin

État civil : Célibataire Conjoint(e) de fait Marié(e)

Profession - occupation :

Employeur :

En quelle année avez-vous obtenu votre permis de conduire du Québec ?

Combien de contraventions pour infraction au code de la route avez-vous eues au cours des 3 dernières années (excluant les stationnements) ?

Avez-vous eu une suspension de votre permis de conduire au cours des 6 dernières années ? Oui Non

Si oui, SVP indiquer la raison, la date de suspension ainsi que la date de remise en vigueur de votre permis :

Avez-vous des réclamations à votre dossier au cours des 6 dernières années (accident, vandalisme, bris de vitre, etc…) ? Oui Non

Si oui, SVP indiquer la date du sinistre, le niveau de responsabilité (0%, 50%, 100%) et une courte description de la réclamation :

Avez-vous été annulé ou refusé par un assureur au cours des 3 dernières années ? Oui Non

Si oui, SVP indiquer la raison et le nom de l'assureur :

Nous tenons à vous aviser qu'un dossier criminel peut affecter le dossier d'assurance. Avez-vous un dossier criminel (plumitif) ? Oui Non

Si oui, SVP indiquer la date et la raison de votre dossier :

Êtes-vous membre de la FADOQ (Fédération Age d'Or du Québec pour les 50 ans et plus) ? Oui Non

Merci !

Un de nos courtiers communiquera avec vous rapidement afin de s'assurer que vous obtenez le meilleur tarif possible.

Pour toutes informations supplémentaires vous pouvez nous appeler au (450) 661-2000 ou (514) 877-5599.

Cabinet en assurance de dommages &

services financiers

Notre mission

est votre protection !

Assurance automobile

Soumission en ligne

Description du véhicule #1

Tous les contrats d’assurance habitation comportent des limitations particulières pour certains articles.

Description du véhicule #2

Tous les contrats d’assurance habitation comportent des limitations particulières pour certains articles.

Conducteur #1

Conducteur #2