Nom de l'entreprise : *
Nom du responsable : *
Adresse - Rue : *
Ville : *
Code postal : *
Indiquez toutes les activités de votre entreprise : *
Risques voisins (descriptions des autres commerces dans la bâtisse) :
Téléphone à la maison : *
Téléphone au travail :
Votre courriel :
Nous aimerions connaître le nom de la personne qui vous réfère à nos bureaux :
Présentement vous détenez un contrat d'assurance habitation auprès de quel assureur :
Date d'expiration de votre contrat d'assurance (jour/mois/année) : ...
Depuis combien d'année consécutive détenez-vous de l'assurance commerciale ? Sélectionnez... 1 2 3 4 5 6 Plus que 6 *
Quel est le type de construction de la bâtisse ? Sélectionnez... Charpente / bois Maçonnerie Parement de briques Résistant au feu *
Combien y-a-t-il de logis dans la bâtisse ? Sélectionnez... 1 2 3 4 5 6 7 8 ou plus de 8 *
Quel est le type de structure de la bâtisse ? Sélectionnez... appartement au sous-sol d'une maison attachée des deux cotés batisse commercial détachée maison appartement maison de ville semi-détaché tour d'habitation *
Y-a-t-il des commerces dans la bâtisse ? Oui Non *
Si oui SVP inscrire une description
Année de construction de la bâtisse : *
Toit :
Plomberie :
Chauffage :
Électricité
Distance de la borne fontaine la plus proche : Sélectionnez... dans un rayon de 1000 pieds (300m) ou moins dans un rayon de plus de 1000 pieds (300m) *
Distance du poste de pompier le plus proche : Sélectionnez... jusqu'à 5 milles (8 km) entre 5 milles (8 km) et 8 milles (13 km) plus de 8 milles (13 km) *
Quel est le chauffage principal ? Sélectionnez... eau chaude / vapeur électrique (plinthe) fournaise centrale au gaz fournaise centrale au propane fournaise centrale à l'huile pompe à chaleur (thermopompe) autre *
Si chauffage huile : Sélectionnez... réservoir enfoui réservoir hors-terre réservoir huile extérieur réservoir huile intérieur
Avez-vous un chauffage auxiliaire ? Sélectionnez... foyer foyer encastrable poêle à bois poêle à combustion lente aucun autres *
Avez-vous un système d'alarme anti-vol ? Sélectionnez... alarme non-relié alarme reliée à une centrale aucun *
Avez-vous un système d'alarme pour l'incendie ? Sélectionnez... alarme non-relié alarme reliée à une centrale aucun *
Y-a-t-il un système de gicleurs (Sprinkler) ? Oui Non *
Y-a-t-il un système de surveillance vidéo 24h/24 ? Oui Non *
Y-a-t-il un gardien de sécurité sur les lieux 24h/24 ? Oui Non *
Est-ce qu'il y a des hangars attachés à la bâtisse ? Oui Non *
Avez-vous des réclamations à votre dossier au cours des 6 dernières années ? Oui Non *
Si oui, SVP indiquer la date du sinistre et une courte description de la réclamation :
Avez-vous été annulé ou refusé par un assureur au cours des 3 dernières années ? Oui Non *
Si oui, SVP indiquer la raison et le nom de l'assureur :
Nous tenons à vous aviser qu'un dossier criminel peut affecter le dossier d'assurance. Avez-vous un dossier criminel (plumitif) ? Oui Non *
Si oui, SVP indiquer la date et la raison de votre dossier :
Ëtes-vous membre de la FADOQ (Fédération Age d'Or du Québec pour les 50 ans et plus) ? Oui Non *
Chiffre d'affaire (12 derniers mois) : *
% du chiffre d'affaire au Canada : *
% du chiffre d'affaire au USA : *
% du chiffre d'affaire dans un autre pays :
Si autre pays, SVP les nommer :
Chiffre d'affaire projection (12 prochains mois) : *
% du chiffre d'affaire dans un autre pays : *
Nombre d'employés : *
Depuis combien d'années votre entreprise opère-t-elle à cet endroit ? *
Nombre d'années d'expérience dans ce domaine : *
Information additionnelles :
Veuillez nous indiquer les montants d'assurance couvert par votre contract présentement ou les protections que vous désirez obtenir. Les protections ont chacune une franchise de $500.
Bâtiment (valeur à neuf) :
Équipement (valeur à neuf) :
Équipement de bureau (valeur à neuf) :
Ordinateurs - équipement informatique (valeur à neuf) :
Outils ou biens spécifiques (valeur à neuf) :
Marchandises (valeur à neuf) :
Revenu des loyers :
Pertes de bénéfices :
Frais supplémentaires :
Hold ou intérieur/extérieur/dépôt/coffre :
Argent et valeur :
Malhonnêteté des employés :
Enseignes :
Glaces :
Biens en transport :
Bris de machine et d'équipement :
Responsabilité civile générale des entreprises :
Responsabilité locative :
Refoulement des égouts :
Tremblement de terre :
Inondation :
Merci !
Un de nos courtiers communiquera avec vous rapidement afin de s'assurer que vous obtenez le meilleur tarif possible.
Pour toutes informations supplémentaires vous pouvez nous appeler au (450) 661-2000 ou (514) 877-5599
