Prénom et nom : *
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Meilleur moment pour vous rejoindre (jour) : Sélectionnez... Lundi au vendredi Lundi Mardi Mercredi Jeudi Vendredi
Meilleur moment pour vous rejoindre (heure) : Sélectionnez... entre 9h00 et midi entre 13h00 et 17h00
Ou autre, indiquez votre choix :
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Nous aimerions connaître le nom de la personne qui vous réfère à nos bureaux :
Profession - occupation : *
Employeur :
Présentement vous détenez un contrat d'assurance habitation auprès de quel assureur :
Date d'expiration de votre contrat d'assurance (jour/mois/année) : ...
Depuis combien d'année consécutive détenez-vous de l'assurance habitation ? Sélectionnez... 1 2 3 4 5 6 Plus que 6 *
Depuis combien d'année habitez-vous à cette adresse ? Sélectionnez... 1 2 3 Plus de 3 *
Date de naissance (jj/mm/aaaa) : *
Quel est le type de construction de la bâtisse ? Sélectionnez... Charpente / bois Maçonnerie Parement de briques Résistant au feu *
Combien y-a-t-il de logis dans la bâtisse ? Sélectionnez... 1 2 3 4 5 6 7 8 ou plus de 8 *
Quel est le type de structure de la bâtisse ? Sélectionnez... appartement au sous-sol d'une maison attachée des deux cotés batisse commercial détachée maison appartement maison de ville semi-détaché tour d'habitation *
Y-a-t-il des commerces dans la bâtisse ? Oui Non *
Si oui SVP inscrire une description
Année de construction de la bâtisse : *
Toit :
Plomberie :
Chauffage :
Électricité
Distance de la borne fontaine la plus proche : Sélectionnez... dans un rayon de 1000 pieds (300m) ou moins dans un rayon de plus de 1000 pieds (300m) *
Distance du poste de pompier le plus proche : Sélectionnez... jusqu'à 5 milles (8 km) entre 5 milles (8 km) et 8 milles (13 km) plus de 8 milles (13 km) *
Quel est le chauffage principal ? Sélectionnez... eau chaude / vapeur électrique (plinthe) fournaise centrale au gaz fournaise centrale au propane fournaise centrale à l'huile pompe à chaleur (thermopompe) autre *
Si chauffage huile : Sélectionnez... réservoir enfoui réservoir hors-terre réservoir huile extérieur réservoir huile intérieur
Avez-vous un chauffage auxiliaire ? Sélectionnez... foyer foyer encastrable poêle à bois poêle à combustion lente aucun autres *
Avez-vous un système d'alarme anti-vol ? Sélectionnez... alarme non-relié alarme reliée à une centrale aucun *
Avez-vous un système d'alarme pour l'incendie ? Sélectionnez... alarme non-relié alarme reliée à une centrale aucun *
Y-a-t-il un système de gicleurs (Sprinkler) ? Oui Non *
Y-a-t-il un système de surveillance vidéo 24h/24 ? Oui Non *
Y-a-t-il un gardien de sécurité sur les lieux 24h/24 ? Oui Non *
Est-ce qu'il y a des hangars attachés à la bâtisse ? Oui Non *
Avez-vous des réclamations à votre dossier au cours des 6 dernières années ? Oui Non *
Si oui, SVP indiquer la date du sinistre et une courte description de la réclamation :
Avez-vous été annulé ou refusé par un assureur au cours des 3 dernières années ? Oui Non *
Si oui, SVP indiquer la raison et le nom de l'assureur :
Nous tenons à vous aviser qu'un dossier criminel peut affecter le dossier d'assurance. Avez-vous un dossier criminel (plumitif) ? Oui Non *
Si oui, SVP indiquer la date et la raison de votre dossier :
Êtes-vous membre de la FADOQ (Fédération Age d'Or du Québec pour les 50 ans et plus) ? Oui Non *
Combien avez-vous de créancier hypothécaire ? Sélectionnez... 1 2 Plus de 2 *
Veuillez inscrire les montants d'assurances :
Valeur de reconstruction de la bâtisse : *
Valeur des biens-meubles : *
Refoulement des égouts et dégâts d'eaux : Sélectionnez... $10,000 $20,000 $30,000 Aucun *
Responsabilité civile : Sélectionnez... $1,000,000 $2,000,000 *
Avez-vous une piscine ou un SPA ? Sélectionnez... Piscine creusée Piscine hors-terre Spa Aucun *
Franchise applicable par sinistre : Sélectionnez... $300 $500 $1,000 *
Tous les contrats d’assurance habitation comportent des limitations particulières pour certains articles.
Avez-vous des bicyclettes, œuvres d’art, fourrures, bâtons de golf, bijoux ou instruments de musique (utilisés à des fins non professionnelles) qui requièrent une protection additionnelle ? Oui Non *
Si oui, veuillez nous indiquer les objets (description et valeur) :
Veuillez nous indiquer toutes informations additionnelles pour votre dossier :
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